בדרך כלל ההליך המשפטי הכרוך בתביעה לפיצוי בגין פציעה או מחלה (בין אם זו תביעה בגין רשלנות רפואי או קבלת כספי ביטוח רפואי) כולל שני שלבים עיקריים:
- החלטה של בית המשפט האם התובע זכאי לפיצוי
- גובה הפיצוי לו זכאי התובע.
ברור מאיליו כי החלטה על גובה הפיצוי תתקבל רק במידה והחליט בית המשפט כי האדם זכאי לפיצוי.
האם התובע זכאי לפיצוי:
במקרה של תביעה מול חברת הביטוח על התובע להוכיח כי הנזק שנגרם לו כלול בתנאי הפוליסה הביטוחית.
במקרה של רשלנות על התובע להוכיח לא רק כי נגרם לו נזק, אלא עליו להוכיח כי אכן הייתה רשלנות, וכמו כן עליו להוכיח כי הנזק שנגרם הוא תוצאה של הרשלנות.
מכיוון שאנו עוסקים בחוות דעת לצרכים שיקומיים לא ארחיב בנושא זה, רק אציין שבדרך כלל הטענה לרשלנות ונזק בגינה, תתבסס על חוות דעת מקצועית של רופא מומחה בתחום הנזק אשר תקבע כי אכן נגרם נזק, הוא תוצאה של רשלנות והנזק נגרם כתוצאה מהרשלנות.
גובה הפיצוי לו זכאי התובע:
במקרה והתקבלה התביעה וקבע בית המשפט כי מגיע לתובע פיצוי יש לחשב את גובה הפיצוי.
גבוה הפיצוי נגזר משני מרכיבים עיקריים:
- אובדן הכנסה צפוי
- הוצאות הקשורות במצבו הרפואי והתפקודי של המטופל.
אובדן הכנסות צפוי:
אובדן ההכנסות הצפוי מתבסס ומחושב בעיקרו על אחוזי הנכות שנקבעו לתובע בהתאם לספר הליקויים המעוגן בתקנות הביטוח הלאומי. בדרך כלל אחוזי הנכות יקבעו על ידי רופא מומחה בתחום הנזק. לדוגמא: אחוזי הנמכות במקרה של נזק שמיעתי יקבעו בדרך כלל על ידי רופא אף אוזן וגרון. במקרים של נזק אורתופדי או נוירולוגי המשפיעים באופן מובהק על תפקודו של האדם, (למשל אדם לאחר קטיעה של גפה), בחיי היומיום לעיתים יש צורך בחוות דעת של רופא שיקום לצורך הערכת הנזק.
הוצאות הקשורות במצבו הרפואי והתפקודי של המטופל:
אומנם לאובדן כושר העבודה מרכיב משמעותי בחישוב הפיצוי אולם, במיוחד בפגיעות קשות עם אחוזי נכות גבוהים, קיימות גם הוצאות כלכליות נוספות שהן תוצאה ישירה או עקיפה של הנזק וכוללות:
1. צורך בטיפולים רפואיים עתידיים
2. צורך בטיפולים עתידיים של מקצועת הבריאות (פיזיותרפיה, ריפוטי בעיסוק)
3. צורך בטיפולים נפשיים כגון טיפולי פסיכולוג
4. צורך באביזרים כגון: קביים, כיסא גלגלים, רכב מותאם, מיטה מיוחדת
5. צורך בהתאמות סביבתיות כגון התאמת בית / דירה לאדם עם כיסא גלגלים
6. צורך בטיפולים למשפחה הקרובה (למשל: טיפולי פסיכולוג לילדיו של אדם שהפך נכה לאחר תאונה)
7. צורך בעזרה אנושית (עובד זר צמוד או מספר שעות בשבוע) לצורך ביצוע פעולות תפקוד בסיסיות כגון: אכילה לבוש ושמירה על היגיינה או תפקוד הקשור בסביבה כגון: ביצוע קניות, ניקיון הבית וכדומה.
בהתאם לסוג הפגיעה ההוצאות הנלוות המתוארות לעיל יכולת להוות נטל כלכלי אדיר על הנפגע ומשפחתו ולהסתכם בסכומי כסף גבוהים ביותר ויש לכמת אותן ולהכניסן לתוך חישוב הפיצוי.
בדרך כלל הצרכים השיקומיים (רפואיים ותפקודיים), הנלווים לפגיעה שסכומן יכול להגיע למאות אלפי שקלים ואף יותר נקבעות על ידי חוות דעת רפואית של רופא שיקום בחוות דעת לצרכים שיקומיים.
חוות דעת לצרכים שיקומיים:
חוות דעת לצרכים שיקומיים הינה מסמך משפטי לכל דבר המחייבת את מחברה לרמה מקצועית גבוהה.
חוות הדעת צריכה להיות ברורה יסודית ומקיפה ולתאר באופן יסודי ומנומק את כלל הצרכים הרפואיים והתפקודיים של התובע על מנת לאפשר לו אורך חיים ואיכות חיים אופטימליים למצבו.
מכיוון שתוחלת החיים הינה מרכיב חשוב בקביעת גובה הפיצוי על רופא השיקום להתייחס לנושא זה בחוות דעתו קרי לקבוע האם יש קיצור של תוחלת החיים עקב הנזק שנגרם.
חוות הדעת לצרכים שיקומיים אינה עוסקת בשאלה האם מגיע לתובע פיצוי. היא עוסקת אך ורק בהשלכות הנגזרות מהפציעה מבחינת טיפולים רפואיים וצרכי התובע על מנת להשיג תפקוד אופטימלי בחיי היומיום.
מרכיבי חוות הדעת לצרכים שיקומיים:
- תיאור המקרה – תיאור מפורט של מהלך המחלה / תאונה / פציעה על מנת להבין את מהות הנזק והלקות.
- בדיקה פיזיקאלית מקיפה בדגש על בדיקה אורתופדית ונוירולוגית על מנת להבין את המוגבלות
ומשמעותה מבחינה רפואית (גורמי סיכון ומניעתם – למשל פצעי לחץ במטופלים משותקים).
- גזירת המשמעויות התפקודיות של המוגבלות בהתאם ל: מצבו התפקודי של המטופל לפני הפגיעה, אורח חייו טרם הפגיעה וכיצד הוא נפגע כתוצאה מהפגיעה, הבנת סביבתו הקרובה של המטופל (ביתו, מקום מגוריו) על מנת להבין את הפגיעה התפקודית בתפקודי יום יום בסיסיים (ADL – אוכל, רחצה, לבוש, היגיינה אישית וכדומה,) ותפקודי יום יום מורכבים (IADL – קניות, ניקיון, בישול וכדומה).
- בהתאם למשמעות הרפואית והתפקודית של הפגיעה יקבע המומחה בשיקום את הצורך בטיפולים עתידיים (רפואיים ושל מקצועות הבריאות), ואת האביזרים, ההתאמות, וכח האדם (עזרה של מספר שעות בשבוע, ביום, או 24 שעות בימה), הדרוש על מנת לסייע למטופל להגיע לתפקוד ולאיכות חיים מקסימאליים בהתאם למצבו.
צרכים אילה יכולים להגיע לעיתים לסכומים גבוהים של מאות אלפי שקלים ואף יותר לאורך חייו של המטופל תלוי בחומרת הפגיעה ובאורך החיים הצפוי למטופל.
- מכיוון שמרכיב חשוב בחישוב הפיצוי הינו תוחלת החיים יתייחס רופא השיקום לנושא זה בחוות דעתו ויקבע האם לדעתו קיים קיצור בתוחלת החיים עקב הפגיעה ואם כן של כמה שנים.
- בנוסף במקרים אורתופדים ונוירולוגים עם השפעה חד משמעית על התפקוד היומיומי (כגן: קטיעת גפה), יתייחס רופא השיקום גם לדרגת הנכות המגיעה למטופל בהתאם לספר הליקויים של הביטוח הלאומי.
לסיכום:
חוות הדעת לצרכים שיקומיים מפרטת באופן מקצועי ויסודי את כלל הצרכים הרפואיים והתפקודיים להם יזדקק המטופל כתוצאה מהנזק שנגרם לו. צרכים אילה יכולים להוות נטל כלכלי כבד על משפחת המטופל ויכולים להגיע למאות אלפי שקלים ואף יותר בהתאם לסוג הנזק וגיל המטול.